Vraag direct een offerte aan voor uw Taxi Verzekering bij VDV Taxi

Taxi-aanvraagformulier 2020

Stap 1 van 3 - Bedrijfsgegevens

Juridische bedrijfsnaam*
Juridische bedrijfsnaam
Adres vestiging
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Is het correspondentieadres het zelfde als het vestigings adres?*
- Ja
- Nee
Correspondentieadres
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Hidden
Correspondentieadres*
Straatnaam Huisnummer Postcode Plaats
Rechtsvorm*
- eenmanszaak
- VOF
- BV
- NV
Let op: Indien het een maatschap betreft kunnen wij u NIET verzekeren.
Hoeveel eigenaren heeft de onderneming?*
Eigenaar 1*
Voornaam Achternaam
Eigenaar 2*
Voornaam Achternaam
Eigenaar 3*
Voornaam Achternaam
Eigenaar 4*
Voornaam Achternaam
Eigenaar 5*
Voornaam Achternaam
Emailadres*
Telefoonnummer*
IBAN rekeningnummer*
KVK nummer*

Is u of één van de eigenaren, maatschapsleden, vennoten, firmanten, bestuurders, statutair directeuren, voertuigbestuurders in de laatste 5 jaar een verzekering opgezegd of geweigerd, of zijn er in die jaren verzwaard voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering gesteld?*
- Ja
- Nee
Soort verzekering*
Datum*
Maatschappij*
Wegens*
Bent u of een van de eigenaren, vennoten, firmanten, bestuurders, statutair directeuren, voertuigbestuurders van de onderneming in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met de politie of justitie als verdachte en/of om een lopend onderzoek, een veroordeling of de uitvoering van een straf of maatregel op de volgende onderwerpen?*
- Ja
- Nee
- Diefstal, verduistering, oplichting en valsheid in geschrifte? - Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, chantage? - Overtreding van de Wet wapens en munitie, Opiumwet of de wet economische delicten? - Ontzegging van de rij- of vaarbevoegdheid? - Aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, bezit van kinderporno? - Misdrijven die te maken hebben met terrorisme, witwassen of deelname aan een criminele organisatie? - Milieumisdrijven? - Fraude?
Geef dan aan welk strafbaar feit het ging. Of het tot een rechtszaak is gekomen en welke (straf) maatregelen ten uitvoer zijn gelegd. U kunt deze informatie ook vertrouwelijk aan onze directie sturen.*
Bent u of een van de eigenaren, vennoten, firmanten, bestuurders, statutair directeuren, voertuigbestuurders van de onderneming de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement?*
- Ja
- Nee
Geef dan aan welke.*
Slotverklaring
Heeft u dit formulier naar waarheid ingevuld?*
- Ja
- Nee
Naam*
Plaats*
Datum*
DD slash MM slash JJJJ
Functie*
Handtekening*

Taxi-aanvraagformulier 2020

Slotverklaring

VDV Taxi

Contactgegevens

Recent Posts

Terugbel Verzoek