Taxi-aanvraagformulier Stap 1 van 3 - Bedrijfsgegevens 0% Juridische bedrijfsnaam* Juridische bedrijfsnaam Adres vestigingStraatnaam* Huisnummer*Toevoeging Postcode* Plaats* Is het correspondentieadres het zelfde als het vestigings adres?* Ja Nee CorrespondentieadresStraatnaam* Huisnummer*Toevoeging Postcode* Plaats* HiddenCorrespondentieadres* Straatnaam Huisnummer Postcode Plaats Rechtsvorm* eenmanszaak VOF BV NV Let op: Indien het een maatschap betreft kunnen wij u NIET verzekeren.Hoeveel eigenaren heeft de onderneming?*12345Eigenaar 1* Voornaam Achternaam Eigenaar 2* Voornaam Achternaam Eigenaar 3* Voornaam Achternaam Eigenaar 4* Voornaam Achternaam Eigenaar 5* Voornaam Achternaam Emailadres* Telefoonnummer*IBAN rekeningnummer* KVK nummer* Hoeveel chauffeurs rijden in de taxi?*12345Gegevens Chauffeurs nr.1Gegevens Chauffeur nr.1* Voorletters Achternaam Postcode* Huisnummer*Geboortedatum Chauffeur nr.1*DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In bezit van geldige chauffeurspas?* Ja Nee Heeft u opgebouwde schadevrije jaren?* Ja Nee Let op: Voor acceptatie moet men vanaf 01-01-2019 minimaal 4 schadevrij jaren op eigen naam/bedrijfsnaam aan kunnen tonen. Indien dit niet kan dan zal u niet geaccepteerd worden. Offertes obv 0,1,2 of 3 sv jaren zullen niet meer gemaakt worden!Hoeveel schadevrije jaren heeft u opgebouwd?*Voer een nummer in van 0 tot 25.Gegevens Chauffeurs nr.2Naam* Voorletters Achternaam Postcode* Huisnummer*Geboortedatum Chauffeur nr.2*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In bezit van geldige chauffeurspas?* Ja Nee Heeft u opgebouwde schadevrije jaren?* Ja Nee Let op: Voor acceptatie moet men vanaf 7-2-2018 minimaal 1 schadevrij jaar op eigen naam/bedrijfsnaam aan kunnen tonen. Indien dit niet kan dan zal u niet geaccepteerd worden. Offertes obv 0 sv jaren zullen niet meer gemaakt worden!Hoeveel schadevrije jaren heeft u opgebouwd?*Voer een nummer in van 1 tot 50.Gegevens Chauffeurs nr.3Gegevens Chauffeur nr.3* Voorletters Achternaam Postcode* Huisnummer*Geboortedatum Chauffeur nr.3*Maand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In bezit van geldige chauffeurspas?* Ja Nee Heeft u opgebouwde schadevrije jaren?* Ja Nee Let op: Voor acceptatie moet men vanaf 7-2-2018 minimaal 1 schadevrij jaar op eigen naam/bedrijfsnaam aan kunnen tonen. Indien dit niet kan dan zal u niet geaccepteerd worden. Offertes obv 0 sv jaren zullen niet meer gemaakt worden!Hoeveel schadevrije jaren heeft u opgebouwd?*Voer een nummer in van 1 tot 50.Gegevens Chauffeurs nr.4Gegevens Chauffeur nr.4* Voorletters Achternaam Postcode* Huisnummer*Geboortedatum Chauffeur nr.4*Maand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In bezit van geldige chauffeurspas?* Ja Nee Heeft u opgebouwde schadevrije jaren?* Ja Nee Hoeveel schadevrije jaren heeft u opgebouwd?*Voer een nummer in van 1 tot 50.Gegevens Chauffeurs nr.5Gegevens Chauffeur nr.5* Voorletters Achternaam Postcode* Huisnummer*Geboortedatum Chauffeur nr.5*Maand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920In bezit van geldige chauffeurspas?* Ja Nee Heeft u opgebouwde schadevrije jaren?* Ja Nee Let op: Voor acceptatie moet men vanaf 7-2-2018 minimaal 1 schadevrij jaar op eigen naam/bedrijfsnaam aan kunnen tonen. Indien dit niet kan dan zal u niet geaccepteerd worden. Offertes obv 0 sv jaren zullen niet meer gemaakt worden!Hoeveel schadevrije jaren heeft u opgebouwd?*Voer een nummer in van 1 tot 50.Gegevens van de autoKenteken* Meldcode* De meldcode bestaat uit de laatste 4 cijfers van het chassisnummer van uw auto. U vindt deze op uw kentekenbewijs deel 1.Merk* Type* BPM* Cataloguswaarde* Soort voertuig* Taxi (auto) Taxi (kleinbus) Dekking* WA / Wet personenvervoer, Ongevallen Inzittenden (15000/30000), Verkeersrechtshulp ER WA 1000 WA/Beperkt casco / Wet personenvervoer, Ongevallen Inzittenden (15000/30000), Verkeersrechtshulp ER WA 1000 + ER BEPERKT CASCO 2500 WA/CASCO “all risk” / Wet personenvervoer, Ongevallen Inzittenden (15000/30000), Verkeersrechtshulp ER WA 1000 + ER CASCO 2500 Indien gewenst kunt u de dekking uitbreiden met SVI schadeverzekering inzittenden* Ja Nee Ingangsdatum verzekering* DD dash MM dash JJJJ Wilt u meer informatie over SVI schadeverzekering inzittenden? Klik hier Is u of één van de eigenaren, maatschapsleden, vennoten, firmanten, bestuurders, statutair directeuren, voertuigbestuurders in de laatste 5 jaar een verzekering opgezegd of geweigerd, of zijn er in die jaren verzwaard voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering gesteld?* Ja Nee Soort verzekering*Datum*Maatschappij*Wegens*Bent u of een van de eigenaren, vennoten, firmanten, bestuurders, statutair directeuren, voertuigbestuurders van de onderneming in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met de politie of justitie als verdachte en/of om een lopend onderzoek, een veroordeling of de uitvoering van een straf of maatregel op de volgende onderwerpen?* Ja Nee - Diefstal, verduistering, oplichting en valsheid in geschrifte? - Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, chantage? - Overtreding van de Wet wapens en munitie, Opiumwet of de wet economische delicten? - Ontzegging van de rij- of vaarbevoegdheid? - Aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, bezit van kinderporno? - Misdrijven die te maken hebben met terrorisme, witwassen of deelname aan een criminele organisatie? - Milieumisdrijven? - Fraude? Geef dan aan welk strafbaar feit het ging. Of het tot een rechtszaak is gekomen en welke (straf) maatregelen ten uitvoer zijn gelegd. U kunt deze informatie ook vertrouwelijk aan onze directie sturen.*Bent u of een van de eigenaren, vennoten, firmanten, bestuurders, statutair directeuren, voertuigbestuurders van de onderneming de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement?* Ja Nee Geef dan aan welke.*SlotverklaringHeeft u dit formulier naar waarheid ingevuld?* Ja Nee Naam* Plaats* Datum* DD slash MM slash JJJJ Functie* Handtekening*